Reembolso de despesas
Pagou um atendimento fora da rede credenciada e quer ser reembolsado? Este direito é seu, desde que algumas regras sejam respeitadas. Aqui você descobre quando tem direito, o que enviar e em quanto tempo recebe (Cap. X do Regulamento PAM-Embrapa).
Três condições obrigatórias
Para ter direito ao reembolso, sua despesa precisa atender simultaneamente às três condições abaixo. Se faltar uma, o pedido é indeferido.
1. Procedimento no Rol da ANS
O atendimento que você pagou precisa estar contemplado no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): a lista oficial de coberturas obrigatórias para todo plano de saúde.
2. Prestador fora da rede
O profissional ou estabelecimento que prestou o serviço não pode ter contrato com a Casembrapa. Se ele é credenciado, o pagamento é feito direto pela operadora; não há reembolso.
3. Em até 12 meses
Você tem 12 meses contados da data do atendimento para enviar o pedido. Depois desse prazo, perde o direito.
O que reunir antes de solicitar
Documentos exigidos pelo Art. 41 do Regulamento. Comprovantes com emendas ou rasuras são indeferidos.
Autorização prévia
Quando exigido pelo procedimento, incluindo perícia prévia. Consultas em cirurgia geral, clínica geral, pediatria, ginecologia, obstetrícia e atendimentos de urgência/emergência são exceções.
Requerimento padronizado
Formulário preenchido e assinado, no impresso disponibilizado pela Casembrapa.
Recibo ou nota fiscal
Via original do documento que comprova o pagamento ao profissional ou estabelecimento não credenciado.
Conta analítica (fatura)
Detalhamento médico-hospitalar de todos os itens cobrados, item a item.
Relatório médico
Pormenorizado, indicando patologia, traumas ou complicações e os procedimentos adotados.
Declaração de urgência/emergência
Quando aplicável: declaração do médico assistente especificando a razão da urgência ou emergência.
Tabela de Reembolso
A Casembrapa examina os pedidos com base nos parâmetros e valores das tabelas ajustadas com a rede credenciada, no local e mês do atendimento, descontadas eventuais coparticipações.
Onde consultar a tabela
A Tabela de Reembolso está registrada em cartório e disponível abaixo, dividida por categoria de procedimento. A versão impressa fica na sede da Casembrapa em Brasília-DF. Esclarecimentos pelo telefone 0800 940 5560.
Diferença é responsabilidade sua
A diferença entre o valor da despesa e o valor do reembolso (limite da tabela) é de responsabilidade exclusiva do beneficiário. Eventuais créditos a receber serão compensados com débitos pendentes do plano.
Procedimentos não cobertos não são reembolsáveis
Despesas com procedimentos que não fazem parte da cobertura do PAM-Embrapa não geram reembolso. Antes de pagar do próprio bolso, confirme a cobertura no Regulamento ou ligue para a central.
O que acontece com seu pedido
Depois de enviar o formulário e a documentação, sua solicitação entra em análise. Há dois caminhos possíveis:
Documentação completa
A Casembrapa analisa o pedido e paga em até 30 dias após receber tudo certo. O depósito é feito na conta cadastrada para sua mensalidade.
Documentação incompleta
O pedido é indeferido e a equipe da Casembrapa entra em contato pelo e-mail informado no formulário, explicando o que falta. Você reenvia com a correção.
Tabelas oficiais de reembolso
Cada categoria tem sua própria tabela de coeficientes (anestesista, consulta, exames, pacotes, procedimentos, terapia). Baixe a que se aplica ao seu caso.
Próximos passos
Há dois caminhos para enviar o pedido. Em ambos você precisa do formulário de Solicitação de Reembolso preenchido + a documentação exigida.
Por e-mail (canal oficial)
Envie o formulário preenchido + documentação digitalizada para reembolso@casembrapa.org.br. A lista de documentos exigidos para cada situação fica no verso do formulário.
Baixar formulário (PDF)Pelo Portal do Beneficiário
Anexe os documentos digitalizados pelo portal e acompanhe o status da sua solicitação online.
Abrir Portal do Beneficiário ↗Tirar dúvidas com a Central
Não sabe quais documentos enviar para seu caso? A Central orienta sobre documentação e prazos.
0800 940 5560Consultar o Regulamento
O Cap. X do Regulamento PAM-Embrapa detalha todos os cenários de reembolso, valores e exceções.
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